Bonsoir,

Je voulais savoir quels recours étaient possible contre une mutuelle qui a édité une carte valide pour le remboursement des médicaments en phie pour l'année 2014 et qui refuse le remboursement de 2 factures d'avril 2014.

Apparemment son assuré ne souscrit plus a son contrat depuis 06/2013 (dixit la mutuelle que j'ai appelé) mais en ce qui me concerne une carte mutuelle valide nous a été présentée et éditée par leur soin fin 2013!!! Je précise qu'il s'agit d'un patient de passage qui n'a pas répondu a notre courrier de relance.

Malgré un courrier de réclamation adressé a sa mutuelle avec photocopie sa carte jointe au courrier, cette dernière refuse de procéder au remboursement des dossiers argumentant qu'il n'a plus de contrat 1/3 payant chez eux.

Quelqu'un connaît il les textes de loi que peut on faire sur ce type de contentieux ?

Merci d'avance

A MA CONNAISSANCE, il y aurait une obligation de régler le pharmacien si on lui a présenté une carte en cours de validité...il doit y avoir une convention générale pour le tiers payant qui en parle.....de la à éplucher le code de la santé , celui de la mutualité ou celui des assurances selon le type de mutuelle , y a du boulot!!

il faut téléphoner à la mutuelle et demander à parler à un responsable. avec une carte valide ils n'ont pas le droit de refuser de payer la PREMIERE fois. Car ils précisent bien qu'ils ne paieront plus.

Je confirme. Après ils doivent informer le pharmacien qu'ils ne rembourseront plus par la suite et donc de modifier le dossier patient.
Après rien n'empêche le patient d'aller ouvrir un autre dossier dans une autre pharma...
C'est galère quand ça arrive !
Tu n'as pas un concentrateur qui fait ce boulot à ta place ?

Bonjour,

Merci de vos réponses.

Non je n'ai pas de concentrateur qui gère le 1/3 payant car généralement on arrive a 98% à se faire régler nos impayés.

Pour ce dossier j'ai déjà appeler 3 fois. La dernière fois j'ai réussi a parler à quelqu'un du niveau supérieur qui m'a dit qu'il faisait une demande à sa hiérarchie pour règlement exceptionnel mais depuis (8 jours plus tard) cette personne m'a envoyé un mail dans laquelle elle me dit que le règlement est impossible :-|.

Je suis d'accord qu'en principe avec une carte mutuelle valide les mutuelles règlent les 1ers dossiers rejetés jusqu'à présent cela c'est toujours passé sans problème mais la je n'arrive pas a parler réellement à un responsable donc je voulais faire un courrier un peu menacant en m'appuyant sur quelques textes...

Rien n'est encore perdu peut être que le syndicat pourra me renseigner.

Bon WE à tous

pense à l'assistance juridique de ton assurance pro..

juste comme ca c'est quelle mutuelle ? ;-)

+1

Mais il faut parfois mettre une grosse pression et s'armer d'une grosse patience. Car s'ils ont bien l'obligation de régler, ils n'ont pas l'obligation de le faire efficacement ...