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expérience personnel
jerome
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-Bonjour,
je pense que ces pratiques gangrènent notre profession et pourrit notre image auprès du grand public car ça se sait.
Aujourd'hui des pharmaciens qui n'ont pas voulu développer l'OTC ou la para et qui ont voulu se reposer sur leurs lauriers ont trouvé cette solution (très risquée) pour maintenir leur train de vie malgré la baisse des marges.
Méfiez-vous lors des reprises d'officine en ce moment à bien tout contrôler
Seulement aujourd'hui les pharmacies sont informatisées et chaque facture laisse une trace indélébile.
Mon prédécesseur risque de l'apprendre à ces dépends malgré une procédure longue, coûteuse, et moralement difficile... (environ 400 000 euros de Fraudes à la sécu sur 1 an!!!)
ex de fraude: 107 btes de Saizen (260€ la boîte) au lieu des 65 btes réellement prescrite sur l'année; Enbrel(1000€ la boîte) facturé alors que le patient va dans une autre pharmacie le chercher...
Quand on arrête ces pratiques ça fait du tort au Chiffre d'Affaire!!!
On ne lâche rien!!!.
jerome cuvillier
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Date d'inscription: 21/01/2011
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Re: ESCROQUERIE A L'ASSURANCE MALADIE
rdufourcq Aujourd'hui à 10:12
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-Bonjour,
Lors de mon arrivée dans mon officine, j'ai découvert que quelqu'un avant moi pratiquait l'échange vignetté contre para (classique) mais également avançait 6 mois de traitement pour départ à l'étranger et conservait les cartes vitales pour facturer 7 ou 8 fois le traitement. Il renouvelait aussi parfois des traitements prescrits une seule fois.
Dans ce domaine, l'imagination n'a pas de limite.
Rémi.
rdufourcq
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Localisation: Clichy
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ESCROQUERIE A L'ASSURANCE MALADIE
tissot Aujourd'hui à 9:41
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-Attention, trop de nos confrères jouent un jeu dangereux en renouvelant des ordonnances sans délivrer les produits, en distribuant de la parapharmacie et en facturant des médicaments......
Pour ceux qui seront pris, ce sera faillite, interdiction d'execrcer et sans doute prison !!!!
Paru dans les échos :
Assurance-maladie : les chiffres de la fraude
Qui sont les fraudeurs à l'assurance-maladie ? On connaissait déjà le montant total des fraudes détectées l'an dernier - 156 millions d'euros -, un rapport publié récemment par la Délégation nationale à la lutte contre la fraude en dévoile les détails, parfois surprenants.
Un constat d'abord, la majorité du préjudice est le fait, non pas des assurés, mais des professionnels de santé. « La spécificité de l'assurance-maladie, c'est que la plupart des prestations sont en nature (consultations, hospitalisations...) et non en espèces. Et qu'elles font intervenir des professionnels de santé. La fraude des assurés est donc différente de celle touchant les caisses d'allocations familiales par exemple », explique Pierre Fender, directeur de la répression de la fraude. Lorsque les indus sont détectés, l'assurance-maladie peut infliger des amendes en plus des sommes qu'elle récupère. Elle peut aussi porter plainte. Au total, elle a ainsi économisé plus de 185 millions d'euros l'an dernier.
Arrêts maladie
Le principal préjudice causé par les assurés concerne les arrêts maladie, pour un peu plus de 5 millions d'euros en 2010. Il s'agit par exemple de personnes qui continuent à travailler tout en touchant les indemnités journalières de la Sécurité sociale, parfois avec la complicité de leur employeur. Les arrêts maladie considérés comme abusifs - un assuré dont l'état de santé justifierait qu'il reprenne le travail -ne sont pas considérés comme des fraudes.
Arrivent ensuite les fraudes à la couverture maladie universelle (CMU) et à l'AME (pour les étrangers en situation irrégulière), par usurpation d'identité par exemple. Ces préjudices concernant la gestion des droits des assurés sont faibles : 2,5 millions d'euros en tout.
Les sommes en jeu sont beaucoup plus importantes pour les professionnels de santé. En tête de ce « palmarès » des fraudeurs, les infirmiers libéraux. L'assurance-maladie a constaté près de 13 millions d'euros de préjudice en 2010, 1 million de plus que l'année précédente. « C'est le résultat d'un programme national dans ce domaine », explique Pierre Fender. Les statisticiens de l'assurance-maladie repèrent des facturations atypiques, ce qui permet de concentrer les contrôles sur les cas suspects. Ainsi, un infirmier qui facture quatre fois plus de visites au domicile de ses patients que la moyenne de ses confrères attire vite l'attention. Il faut ensuite établir qu'il y a bel et bien eu des prestations fictives. La plupart du temps, les patients ne s'aperçoivent de rien, car beaucoup d'entre eux ne déboursent pas un centime (il s'agit souvent de personnes souffrant de maladies chroniques prises en charge à 100 %).
Fausses ordonnances
Les transporteurs sanitaires arrivent en deuxième position avec un préjudice proche de 7 millions d'euros. Fraude la plus courante : en utilisant de fausses ordonnances (volées ou falsifiées), une société d'ambulances facture des transports qui n'ont pas été effectués. Le préjudice moyen est élevé : 16.000 euros. Viennent ensuite les médecins, dentistes et kinésithérapeutes, pour des sommes moins importantes. Actes fictifs, facturations multiples et faux codages - par exemple, un dentiste facture un acte mieux rémunéré que celui qu'il effectue en réalité -constituent l'essentiel de la fraude.
Dans les pharmacies, le préjudice dépasse 3 millions d'euros. Les fraudeurs peuvent par exemple facturer des médicaments qui ne sont pas délivrés, ce qui nécessite de falsifier les ordonnances, ou d'être en cheville avec un médecin.
Le plus gros préjudice subi par la Sécurité sociale vient des hôpitaux et cliniques : plus de 70 millions d'euros l'an dernier, soit près de la moitié du total. Fraude la plus courante : un médecin facture à l'assurance-maladie un acte plutôt qu'un autre en raison d'un tarif plus avantageux, ce qui permet d'améliorer la situation financière de l'établissement. « Il s'agit là, bien souvent de fautes plutôt que de véritables fraudes », reconnaît Pierre Fender. Car la grille de codage est complexe et mouvante : on compte plus de 2.000 tarifs différents ! Les erreurs non intentionnelles sont donc fréquentes. L'assurance-maladie récupère les trois quarts des sommes en question, en grande partie sous forme de pénalités. Ces sanctions sont vivement contestées par les fédérations hospitalières (« Les Echos » du 8 mars).
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