Annexe-Article 6-Frais de santé

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Article 6
(modifié par avenant du 21 décembre 1998)
Frais de santé

Il est garanti :

  • à l'assuré, pour lui-même et les membres de sa famille à charge, le versement de prestations complémentaires à celles de la sécurité sociale en cas de maladie, d'intervention chirurgicale ou d'accident ;
  • à un assuré masculin, le versement d'une indemnité forfaitaire en cas de maternité de sa conjointe.
Les personnes de la famille à charge de l'assuré comprennent :

  • le conjoint de l'assuré, à condition qu'il bénéficie lui-même des prestations en nature de la sécurité sociale au titre d'ayant droit de l'assuré ;
  • les enfants de l'assuré à sa charge ou à la charge de son conjoint, tels qu'ils sont définis à l'article L. 313-3 du code de la sécurité sociale, ou qui, âgés de 18 à 20 ans, suivent des cours de formation rémunérés, dans le cadre de la loi sur l'emploi des jeunes ;
  • le concubin non salarié et les enfants de celui-ci s'ils sont considérés par la sécurité sociale comme ayants-droit de l'assuré ;
  • les personnes malades ou infirmes au moment de leur entrée dans l'assurance (l'assuré, conjoint ou enfant à charge) ne peuvent bénéficier de la garantie qu'après justification de leur guérison ou consolidation et cessation des soins.
Le comité de gestion examinera une adaptation de ces dispositions dans chaque cas particulier.

L'assurance est basée sur la bonne foi des déclarations de l'assuré.

Les garanties accordées par l'Institution sont nulles en cas de réticences ou de fausse déclaration intentionnelle de la part du participant ou de l'adhérente, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l'objet du risque ou en fausse l'appréciation par l'Institution, alors même que le risque omis ou dénaturé par le participant ou l'adhérente a été sans influence sur la réalisation du risque.

Les cotisations payées à ce titre demeurent acquises à l'Institution.

1° Changement de situation de famille :

En cas de mariage ou de naissance, l'assuré doit obligatoirement, pour faire bénéficier des garanties son conjoint ou l'enfant, fournir un bulletin d'inscription complémentaire dans les trois mois suivant l'événement.

2°(1) Radiation de l'assuré :

L'assuré quittant le service d'un employeur visé par le régime de prévoyance cesse d'être garanti le jour de son départ, quel que soit le motif de celui-ci sauf application de la garantie exonération des primes.

La radiation de l'assuré entraîne, à la même date, la cessation des garanties pour toutes les personnes couvertes de sa famille. Toutefois, indépendamment de ce cas, la garantie cesse pour chaque enfant à la date à laquelle il cesse d'être à la charge de l'assuré.

3° Base de l'assurance :

La définition et le montant des garanties, la tarification et les règles d'application de l'assurance sont fixés compte tenu des dispositions générales et des modalités de remboursement de la sécurité sociale.

Si ces éléments venaient à être modifiés, une révision des conditions de l'assurance devrait être effectuée, à compter du premier jour d'application des dispositions nouvelles par la sécurité sociale.

4° Droit aux prestations :

L'assurance garantit des remboursements complémentaires aux prestations en nature de la sécurité sociale, le régime n'intervenant que sur les postes pris en charge par cet organisme.

Donnent droit aux remboursements les frais engagés par tout assuré postérieurement à la date de son inscription, sauf s'ils sont la conséquence des suites ou de rechutes de maladies antérieures qui ont fait l'objet d'une exclusion.(2)

En cas de radiation de l'intéressé, les frais engagés postérieurement à sa date de départ ne sont pris en considération que si la garantie exonération (article 4&d) est appelée à jouer.(3)

5° Limitation aux frais réels :

En aucun cas, le cumul des prestations de la sécurité sociale avec celles du présent régime ou de tout organisme ne doit dépasser les dépenses réellement engagées par l'assuré à l'occasion d'une maladie ou d'un accident.

L'organisme assureur se réserve la faculté de demander la justification de ces frais et la communication des règlements effectuées au même titre que tout autre régime de prévoyance ou contrat d'assurance dont bénéficierait l'intéressé.

6°(4) Risques garantis - risques exclus :

L'assurance garantit tous les risques d'accident ou de maladie, sous les réserves données précédemment pour les assurances "décès" et "arrêt de travail", à l'exclusion des frais résultant des causes suivantes :

  • accidents ou maladies qui sont le fait volontaire des bénéficiaires du contrat ou qui résultent d'une tentative de suicide ou de mutilation volontaire ;
  • accidents ou maladies couverts par la législation sur les accidents du travail ;
  • guerre étrangère ou civile, mouvement populaire, émeute, participation de l'assuré à des rixes, conséquences directes ou indirectes de la désintégration du noyau atomique.
Sont exclus enfin les frais non causés directement par une maladie ou un accident, par exemple : cure de rajeunissement, d'amaigrissement, traitement d'esthétique, abus d'alcool, utilisation de stupéfiants (sauf prescription médicale), à moins que ces traitements ne soient pris en charge par la sécurité sociale.

Les conséquences d'accident d'aviation ne sont couvertes que si l'intéressé se trouve à bord d'un appareil muni d'un certificat valable de navigabilité et conduit par un pilote possédant un brevet et une licence non périmée.

7° Montant des prestations :

Aucun maximum n'est fixé au total des prestations détaillées dans les tableaux ci-après.

Néanmoins, il est précisé qu'en aucun cas les prestations versées à un assuré, pour lui même ou sa famille, tant par l'Institution que par la sécurité sociale et par un ou plusieurs autres organismes de prévoyance ne peuvent dépasser, pour chaque acte, les frais réels engagés.

Tableau de prestation en annexe

Il est précisé que :

  • Les frais de soins et de prothèses dentaires refusés par la sécurité sociale, donnent lieu à remboursement sur présentation impérative du refus notifié par cet organisme, dans les conditions suivantes :
    • L'institution, calcule d'abord les prestations qui auraient été versées par la sécurité sociale si elle les avait prises en charges, mais ne les règle en aucun cas.
    • ensuite l'institution détermine et règle le montant des indemnités prévues dans les tableaux ci dessus;
  • L'indemnité forfaitaire de maternité exclut tous les frais afférents à la grossesse et à l'accouchement, y compris les suppléments pour chambre particulière.
  • En cas d'adoption d'un ou plusieurs enfants par l'assuré, l'indemnité forfaitaire ne peut être réglée que si le ou les enfants sont âgés de moins de 12 ans le jour de l'adoption.
  • Les prestations "cures thermales" et "maternité" ou "adoption" sont calculées en pourcentage du plafond de la sécurité sociale en vigueur au 1er Janvier précédant la date des frais engagés, de la naissance ou du jugement d'adoption plénière.
  • Le versement de l'indemnité afférente à la cure thermale exclut tous les autres remboursements relatifs à celle-ci (frais de l'établissement de cure, contrôle médical, frais de transport et d'hébergement).

8° Pièces à fournir par l'assuré :

Pour obtenir les remboursements prévus par la présente garantie, le participant doit fournir les pièces suivantes :

  • Les décomptes originaux de remboursement de la sécurité sociale.
  • Une photocopie de la feuille de maladie dûment remplie et signée justifiant du montant des frais réellement engagés.
  • Eventuellement, les décomptes de remboursement de tout autre organisme de prévoyance (mutuelle, etc...).

Chirurgie - Hospitalisation médicale ou chirurgicale - Séjours en sanatorium, aérium ou préventorium

  • Note dûment acquittée des frais engagés ou facture de l'établissement hospitalier mentionnant les sommes versées par la Sécurité Sociale ainsi que le cas échéant, le coefficient de l'acte opératoire.
  • Le ticket modérateur avec indication du pourcentage restant à la charge de l'assuré.

Cures thermales

  • Les justificatifs mentionnant les frais réels engagés par l'assuré.

Prothèse dentaires

  • Prothèses dentaires prises en charge par la sécurité sociale :
    La facture acquittée des frais engagés indiquant la codification en lettres-clé des travaux effectués.
  • Prothèses dentaires non prises en charge par la sécurité sociale :
    La facture acquittée des frais indiquant la codification en lettres-clé et le détail des travaux effectués ainsi que la notification du refus de prise en charge de la sécurité sociale. Pour les prothèses dont la codification ne figure pas dans la nomenclature de la sécurité sociale, la facture doit comporter une codification en lettres-clé par assimilation à des prothèses figurant dans la nomenclature précitée.

Optique

  • La facture de l'opticien indiquant les frais réellement engagés pour les verres et montures (facturés distinctement) ainsi que pour les verres de contact.

Naissance ou adoption

  • Un bulletin de naissance de l'enfant né viable ou une fiche d'état civil ou un certificat d'adoption plénière.

La demande doit être effectuée dans les 12 mois suivant la naissance ou l'adoption sous peine de déchéance totale de tout droit à cette prestation.

Les différentes pièces concernant les prestations chirurgie et maladie prévues ci-dessus doivent être adressées, sous peine de déchéance totale de tout droit aux prestations de la présente garantie au plus tard avant le 31 Mars de l'année civile suivant l'exercice au cours duquel les frais ont été engagés, accompagnés d'une demande de prestations fournie par l'Institution, dûment complétée par le participant et par l'employeur qui attestera que ledit participant fait effectivement partie de son personnel à la date à laquelle les frais ont été engagés par l'intéressé (date figurant sur le bordereau de règlement de la Sécurité Sociale).

(1)Paragraphe étendu sous réserve de l'application de l'article 4 de la loi n°89-1009 du 31 décembre 1989 (arrêté du 13 août 1998, art. 3)

(2)Termes exclus de l'extension (arrêté du 13 août 1998, art. 3)

(3)Paragraphe étendu sous réserve de l'application de l'article 4 de la loi n°89-1009 du 31 décembre 1989 (arrêté du 13 août 1998, art. 3)




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