Clinical equivalence of generic and brand-name drugs used in cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis.Kesselheim AS, Misono AS, Lee JL, Stedman MR, Brookhart MA, Choudhry NK, Shrank WH.
Division of Pharmacoepidemiology and Pharmacoeconomics, Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA 02120, USA. akesselheim@partners.org

CONTEXT: Use of generic drugs, which are bioequivalent to brand-name drugs, can help contain prescription drug spending. However, there is concern among patients and physicians that brand-name drugs may be clinically superior to generic drugs. OBJECTIVES: To summarize clinical evidence comparing generic and brand-name drugs used in cardiovascular disease and to assess the perspectives of editorialists on this issue. DATA SOURCES: Systematic searches of peer-reviewed publications in MEDLINE, EMBASE, and International Pharmaceutical Abstracts from January 1984 to August 2008. STUDY SELECTION: Studies compared generic and brand-name cardiovascular drugs using clinical efficacy and safety end points. We separately identified editorials addressing generic substitution. DATA EXTRACTION: We extracted variables related to the study design, setting, participants, clinical end points, and funding. Methodological quality of the trials was assessed by Jadad and Newcastle-Ottawa scores, and a meta-analysis was performed to determine an aggregate effect size. For editorials, we categorized authors' positions on generic substitution as negative, positive, or neutral. RESULTS: We identified 47 articles covering 9 subclasses of cardiovascular medications, of which 38 (81%) were randomized controlled trials (RCTs). Clinical equivalence was noted in 7 of 7 RCTs (100%) of beta-blockers, 10 of 11 RCTs (91%) of diuretics, 5 of 7 RCTs (71%) of calcium channel blockers, 3 of 3 RCTs (100%) of antiplatelet agents, 2 of 2 RCTs (100%) of statins, 1 of 1 RCT (100%) of angiotensin-converting enzyme inhibitors, and 1 of 1 RCT (100%) of alpha-blockers. Among narrow therapeutic index drugs, clinical equivalence was reported in 1 of 1 RCT (100%) of class 1 antiarrhythmic agents and 5 of 5 RCTs (100%) of warfarin. Aggregate effect size (n = 837) was -0.03 (95% confidence interval, -0.15 to 0.08), indicating no evidence of superiority of brand-name to generic drugs. Among 43 editorials, 23 (53%) expressed a negative view of generic drug substitution. CONCLUSIONS: Whereas evidence does not support the notion that brand-name drugs used in cardiovascular disease are superior to generic drugs, a substantial number of editorials counsel against the interchangeability of generic drugs.

PMID: 19050195 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Can You translate, please ?

Kesselheim A, et al. Clinical equivalence of generic and brand-name drugs used in cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2008; 300:2514-2526.

Bon nombre de patients se méfient des génériques et les médecins eux-mêmes doutent parfois de la similitude entre les médicaments de marque et leurs copies, dites pourtant conformes, du moins en composants actifs et en bio-équivalence. Cette suspicion est encore plus importante pour les praticiens et les malades quand il s´agit de traiter des maladies graves et/ou de longue durée, comme les maladies cardiovasculaires. C´est dans ce contexte qu´Aaron Kesselheim et ses collaborateurs de Boston aux Etats Unis ont procédé à une revue systématique de la littérature des études cliniques comparant génériques et produits de marque à visée cardiologique.

A partir de 3 banques de données, Medline, Embase et IPA (International Pharmaceutical Abstracts), ils ont répertorié les études publiées sur le sujet entre janvier 1984 et août 2008. Les essais sélectionnés devaient utiliser au moins un critère primaire d´efficacité clinique ou de sécurité incluant un paramètre vital (PA, fréquence cardiaque…), une exploration biologique (INR, ionogramme urinaire…), la mortalité ou la morbidité ou un élément d´utilisation du système de santé. Les auteurs ont pris en compte les études randomisées contrôlées et les études observationnelles mais ils ont délaissé les études de cas et les essais qualitatifs d´efficacité ou de pharmaco-économie.
Les 47 articles retenus, dont les trois quarts sont des essais randomisés contrôlés, couvrent les principales classes thérapeutiques prescrites en médecine cardiovasculaire. On retrouve une équivalence clinique de 100% pour les bêta-bloquants (7 essais), les antiagrégants plaquettaires (3 études), les statines (2 essais), les IEC (1 essai), les alpha-bloquants (1 essai) et la warfarine (5 essais). L´équivalence clinique n´est que de 91 % pour les diurétiques (10 études sur 11) et de 71 % pour les inhibiteurs calciques (5 études sur 7).
Les auteurs remarquent que, parallèlement à la publication de ces différentes études, la moitié des éditoriaux (23 sur 43 répertoriés) ayant traité de ce sujet exprimaient une opinion négative sur la substitution alors que les rédacteurs disposaient déjà de preuves suffisantes allant dans le sens inverse. Cette constatation reflète bien que le corps médical n´est pas encore persuadé de l´interchangeabilité marque-générique en pratique. Il reste réticent, en particulier vis à vis des molécules à faible marge efficacité/toxicité. Pour beaucoup, la prudence est encore de mise, car on sait que certaines molécules sont plus difficiles à copier que d´autres. La méta-analyse décèle d´ailleurs une variation notable d´effet pour les inhibiteurs calciques…

Les dernières phrases ("Il reste réticent, en particulier vis à vis des molécules à faible marge efficacité/toxicité. Pour beaucoup, la prudence est encore de mise, car on sait que certaines molécules sont plus difficiles à copier que d´autres. La méta-analyse décèle d´ailleurs une variation notable d´effet pour les inhibiteurs calciques…"), c'est toi qui les a ajoutées ? Parce que la conclusion de cet article est quand même, si on la traduit :

Alors que les faits ne viennent pas étayer la notion selon laquelle les médicaments de marque utilisés dans le cadre d'une pathologie cardiovasculaire seraient supérieurs aux médicaments génériques, un nombre substantiel d'articles se prononce contre l'interchangeabilité des médicaments génériques.

Autrement dit, l'article constate une différence entre les résultats obtenus et les recommandations, ce qui est une nuance importante.

Message édité par : Whoops / 17-12-2008 23:09

Comme quoi, ce n'est peut être pas tout noir ou tout blanc ...
Tout dépend à quelle distance de l'objectif l'on se trouve (ça vaut aussi pour celui de CNAM ...)

A ce propos, la récente victoire d'Obama aux USA a été, vu d'Europe, assimilée à l'accession d'un Noir à la Maison Blanche, alors que pour les intéressés qui ont participé au scrutin, Obama est un métis, jeune sénateur de 47 ans, charismatique et séduisant, chrétien protestant (Eglise unie du Christ), et joueur de longue date de basket. ;-)

Non, ce n'est pas moi qui nuance ainsi le propos de l'article, d'où mon choix de l'article en VO.

Comme quoi, chacun nuance au travers son propre prisme !

Message édité par : ElGringo / 17-12-2008 17:54

C'est clair que quand on peut, mieux vaut toujours se rapporter à la vo... surtout quand des traducteurs insèrent leurs propres commentaires dans les "traductions".

Et ces études elles sortent d'où?

Des laboratoires de princeps peut être? Méfiance...

Elles sont faites en doubles aveugles? Financées par qui?

Dans ces études, quels génériques sont comparés? Ceux qui sortent de la même usine que le princeps?

L'effet placebo est-il pris en compte?

Si vous voulez avoir une reflexion intelligente, indépendante et sérieuse il y a du boulot! Et il ne faut surtout pas s'arrêter à un article ou aux élucubrations des journalistes. Allez donc visiter cette page et les quelques liens en bas. Vous comprendrez que decrypter un article médicale c'est un métier, peu parmi nous en ont les compétences et le temps. Moi le premier.

http://www.prescrire.org/signature/qui/index.php

Message édité par : Syberg / 19-12-2008 09:46

... et remarquer avant tout que la version anglaise annonce l'inverse de la traduction française.

Bonjour

Depuis la loi générique contre tiers payant, j’ai décidé en mon âme et conscience de pas ne pas donner les de génériques dans les cas suivants :

- Les épileptiques « retissant » (même s’ils ne protestent pas ouvertement) à accepter les génériques. Car dans l’épilepsie, l’état psychologique du patient est lui-même « générateur » de crise. Ce n’est pas « effet placebo », mais l’équilibre du patient épileptique « reste précaire ». J’ai un membre de la famille qui est épileptique et le stress ou la contrariété ont induit chez lui des crises. A fortiori, si le patient « a un doute » sur l’efficacité du traitement qu’on lui propose. S’il lui arrive d’oublier de prendre son comprimé du matin, ce jour là dans tout au long du trajet qui même au lieu de travail, il ne pense qu’à une chose : arriver sain et sauf (sans faire de crise), il a ses médicaments dans toutes ses affaires : dans le vestiaire au travail, dans ses sacs, poches et bien sur dans son armoire à pharmacie. Il est vrai que, quand on connaît quelqu’un qui a eu la malchance d’être ramassé à plusieurs reprises par les le SAMU ou les pompiers, la tète ensanglantée sur un le trottoir, évacué du lieu du travail ou de chez-soi le soir et « se réveiller » aux urgences, on regarde plus « ses semblables » des mêmes manières. Pour un épileptique toute crise est « une petite mort ». Il est vrai que toute crise pourrait est fatale.
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- Les épileptiques qui ont été difficiles à équilibrer dans le passer (multiples changement de traitement), sachant que la marge d’efficacité des épileptiques est parfois étroite (une différence pharmacodynamique ou pharmacocinétique entre le générique et le princeps peut être préjudiciable au patient).

- Les personnes âgées vivant seules et qui « apparaissent manquer de discernement », surtout pour celles qui ont des maladies chroniques nécessitant une poly thérapie, car une erreur de posologie sur un médicament à marge thérapeutique étroite comme les cardiotoniques, les anti-arythmiques, les anticoagulants … pourrait être fatale !

Les personnes âgées qui se rappellent plus de la couleur de « leurs boites » qu’aux noms des médicaments correspondants, voir l’indication thérapeutique de ces derniers. Ils ont tellement pris l’habitude de prendre depuis plusieurs années : un comprimé de la boite blanche et bleue matin midi et soir, le petit comprimé de la petite boite carrée le soir pour dormir (le Temesta par exemple : comparer la boite du princeps avec celle du générique MERCK , ce qui fait de lui un médicament difficile à « generiquer » : l’argument étant : le génerique ne me fait pas dormir !, alors que pour le Stilnox et Imovane les generiques dont les boites sont presque identiques à celles des princeps ne posent presque pas de problème)

- Les personnes atteintes d’Alzheimer (surtout celles qui apparaissent « non atteintes » et « se veulent autonomes » et que seul le traitement indique qu’elles en sont atteintes). Car celles dont la pathologie est « avancée » sont en générale assistées par un tiers.

- Les personnes qui ne paraissent pas comprendre le sens du geste de substitution (qui pensent que le générique est un nouveau médicament), cela est du soit à leur état intellectuel ou à un manque d’éducation. Il il y a aussi les personnes « analphabètes » qui ne sauront pas lire, une fois chez-eux le nom inscrit sur la boite de générique indiquant le nom du médicament de référence …

L’équipe officinale m’a sauté dessus pour critiquer mon attitude, avec comme argument : la secu va nous sauter dessus, on va avoir des problèmes !

J’ai pris le téléphone et j’ai contacté la secu du département, j’ai parcouru presque, toute la pyramide hiérarchique (au moins 5 personnes, l’une me passant à l’autre …) et à chaque fois j’ai présenté les cas que je viens de citer la réponse fut au début de l’échelle : ils « n’ont qu’à payer s’il ne veulent pas de générique » ! Cependant, avec mon argument implacable : ce n’est pas qu’ils n’en veulent pas « qu’il n’est pas approprié » voir dangereux pour eux et leur donner un generique serait une faute professionnelle, car contraire à notre déontologie et au CSP ! La dernière responsable a été de mon avis. Depuis ce jour mes collègues ne me font plus ce reproche.

Cela dit, il est vrai que dans presque 98% des cas les études randomisées ont pas montré une différence significative sur le plan pharmacodynamique entre le generique et princeps (on peut dire qu’ils sont théoriquement identiques, sans se tromper). Cependant, pharmacologie n’est pas le seul facteur, nous ne sommes pas devant des souris auxquelles ont administre un médicament … nous sommes en face d’être humains dont la psychologie, l’état intellectuel, physique et éducationnel différents. Ces facteurs « subjectifs » (au sens noble du terme : se rapportant au sujet (l’etre humain) et non à l’objet (le médicament), sont tout aussi essentiels que les propriétés pharmacologiques du médicament.

Etre "favorable aux génériques" n'exclue effectivement pas de pratiquer une substitution raisonnée et comme tu le dis, avec l'humain, le facteur "efficacité équivalente" n'est pas toujours le seul à entrer en jeu.