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ploufplouf
ploufplouf
Forum » » Les inclassables » » Erreur de délivrance
Posté : 21-05-2008 11:13 
le rapport afssaps :
Le Guichet Erreurs Médicamenteuses de l’Afssaps : bilan de 30 mois de phase pilote - pdf, 300ko
le document pdf ici
pour ma petite experience de stagiaire dans une pharmacie.
prise du numéro de tel le plus svt possible qd nouveau patient
le contrôle des ordonnances se fait par la même personne. Ds l idéal, celles du matin, vérifiées l aprem
des qu une erreur est détectée, le patient est prévenu en expliquant qu une erreur a été faite, soit il revient soit il lui est propose d aller changer le med en se déplaçant.
Ensuite, qd erreur détectée : la pers chargée de la verif en discute avec la pers ayant commis l'erreur (le coupable!:)) et devant le reste de l équipe, d une pour essayer de trouver pourquoi l erreur a ete faite (boite similaire, boite probablement mal rangee, lecture des hieroglyphes incorrecte, ou autre...) et de 2 pour mettre a l esprit qu il faut y faire attention pour la prochaine fois. (Ds le calme)
pour ma part, en début de stage, mes ordonnances étaient systématiquement revérifées par un pharmacien. et je dois avouer qu heureusement et cette reverification ne me genait pas au contraire.
et a chaque erreur commise, en plus d avoir a l esprit l erreur a ne plus commettre, j essayai de détecter quels etaient les conditions précédant l erreur :
- periode de rush
- fin de journee (la fatigue vous fait voir double parfois...)
- boite similaire
- distraction par le patient qui vous parle en meme temps
etc
et je sais qu apres, ds ses situations la, je redouble de vigilance.
et puis en systematisant la delivrance :
- prise de l ordonnance, lecture 1 X pour verifier la validite de l ordonnance puis
- 2eme X pour dechiffrer la prescription en regardant quelle strategie therapeutique (ok on a un b-bloquant, un IECA, un diuretique)
- puis aller chercher les med (en regardant encore adequation ordo/boites prises en main)
- les poser sur le comptoir dans l ordre prescrit, en reverifiant que le nom de la specialité ou la DCI, les boites et le conditionnement et le nbre correspondent a ce qui est ecrit
- qd le produit est scanné, le poser a coté (la pour ne pas le rescanner une 2eme fois ou en oublier)
- et derniere reverification en ecrivant les poso sur les boites.
Cela ne prend pas bcoup plus de temps puisque ca devient un automatisme et donc on se concentre sur l essentiel : le traitement a delivrer.
Et les erreurs diminuent!!!
aussi : qd lecture equivoque d'un nom de médicament : demande a une personne de l equipe "ce qu elle lit" sans l influencer (ne pas demander "est ce que tu lis ca")
Et je crois : Tjs se mettre en position instable de Doute : si je doute, je vérifie
(si je ne doute, je ne reverifie pas. Et comme je ne suis pas un automate, ben a coups surs a un moment je vais me planter.)
Et entierement d accord avec ce que dis Tahor
"je pense qu'il vaut mieux les prevenir avant qu'ils ne s'en rendent compte eux meme.
c est sur cela prend beaucoup de temps mais la qualite est à ce prix. En plus je trouve qu'au fur et a mesure il y a moins d erreurs car on se rappelle celle que l'on a deja faites et on est plus vigilant.
Si il y a des erreurs chez nous qui verifions , ceux qui ne verifient pas doivent en faire autant mais il ne le savent pas et leur patient non plus !!!!!!!!! "
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